指南速递 | 激素类避孕药在合并其他疾病或健康状况下的使用

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翻译：刘睿（佛山市妇幼保健院）

审核：徐晖 （山东大学第二医院）

2019年02月美国妇产科医师学会(ACOG)第206号公告发布了合并其他疾病或其他健康状况下女性激素类避孕药使用的指南。

尽管大量研究已经证实了激素类避孕药在健康女性使用中的安全性和有效性，但有关激素类避孕药在女性合并有其他疾病或不同健康状况下使用的数据是有限的。2016年美国妇产科医师学会批准了美国医疗资格标准（USMEC）发布的，基于最佳证据和专家共识的有关女性合并其他健康状况的避孕药使用指南，旨在帮助医疗决策与保健提供者更好地帮助有避孕需求的合并慢性疾病的女性人群。本实践公告的目的是解释如何在临床实践中使用USMEC评分系统，并具体讨论合并各种不同医疗状况下避孕药使用的理论基础；同时包括人类免疫缺陷病毒（HIV）女性的避孕措施；合并其他身体健康状况问题女性（包括肥胖女性）使用紧急避孕措施的注意事项。

临床中考虑的问题

1.激素类避孕药的使用对既往有静脉血栓栓塞病史或有血栓栓塞风险的女性是否安全？

2.激素类避孕药的使用对已知存在血栓基因突变女性是否安全吗？对此类人群，在提供使用激素类避孕药前，是否建议常规筛查家族性血栓栓塞性疾病？

3.激素类避孕药的使用对患有系统性红斑狼疮的女性是否安全？

4.哪些激素类避孕药适合产后和哺乳期女性使用？

5.哪些激素类避孕药适用于年龄较大（40岁及以上）的女性？女性在什么年龄应停止使用激素类避孕？

6.哪些激素类避孕药适合肥胖女性使用？

7.激素类避孕药的使用对于合并有抑郁情绪的女性会有什么影响？

8. 激素类避孕药的使用对患有偏头痛的女性是否安全？

9.激素类避孕药的使用对患有慢性高血压女性是否安全？

10.激素类避孕药的使用对患有糖尿病女性是否安全？

11.激素类避孕药是否适用于乳腺癌和卵巢癌发病高风险女性？

12.对于既往有乳腺癌或妇科癌症史的女性，包括妊娠期滋养层疾病，适合选用哪些激素类避孕药？

13.哪些激素类避孕药适合同时服用抗癫痫药物治疗、抗逆转录病毒治疗、抗菌药物或抗凝治疗的女性？

推荐建议

以下推荐建议基于良好和一致性的科学证据（等级：A级）：

1. 静脉血栓栓塞（VTE）相关疾病的女性应接受非激素类或孕激素避孕药使用的咨询建议。

2.不建议医务人员在提供或推荐女性使用复方激素避孕药前进行家族性血栓性栓塞疾病的常规筛查。

3.对已知存在家族性血栓性疾病（USMEC第4类）的女性禁止使用复方激素类避孕药。对于已知携带有血栓突变基因的女性（USMEC 第2类）仅可使用含有单一孕激素的药物或含有左炔诺孕酮宫内释放系统满足其避孕需求。

4.对于患有系统性红斑狼疮的女性应在开始使用激素类避孕前进行抗磷脂抗体（APS）的检测。对于患有系统性红斑狼疮且抗磷脂抗体（APS）阳性（USMEC第4类）的女性禁止联合使用激素类避孕药。

5.无论母乳喂养情况如何，在分娩后的前21天内为静脉血栓发生高风险阶段（USMEC第4类），因此产后21天内禁止使用复方激素类避孕药；卫生保健提供者应建议女性在此期间不要使用联合激素避孕药。静脉血栓栓塞症发生风险在产后21-42天逐渐降低，但这种风险仍然超过了女性的避孕益处（USMEC 第3类），增加了产后VTE的发生风险。

6.对于既往存在头痛病史的女性在开始使用激素类避孕时，都应仔细考虑是存在先兆偏头痛的诊断。

7.复方激素类避孕药可用于无先兆卒中或无其他卒中危险因素的偏头痛女性（USMEC第 2类）。对于有先兆卒中发生或合并有导致卒中发生危险因素的女性，由于使用避孕药会使卒中风险增加，故不推荐此类女性使用含雌激素的复方避孕药（USMEC第4类）。

8.对于血压在140/90mmHg以下的女性可以使用含有任何激素类药物的避孕方法（不合并其他已知使用避孕药物的禁忌）。对于收缩压在140～159mmHg或舒张压在90～99 mmHg之间的女性，除非没有其他适合或患者接受的避孕方法，否则不应使用复方激素类避孕药（USMEC 第3类）。对于收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg或患有血管疾病的女性不应使用复方激素类避孕药（USMEC 第4类）。

9.无论是胰岛素依赖性的糖尿病还是非胰岛素依赖性的糖尿病，都没有数据表明会存在激素类避孕药的使用禁忌（USMEC第2类）。然而，对于糖尿病患病持续时间超过20年或合并有微血管疾病（如视网膜病变、肾病或神经病变）者禁忌使用复方类激素避孕药（USMEC第 3类中提到；第4类中提到是否为使用禁忌视病情严重程度而定）。

以下推荐建议基于有限制的和非一致性的科学证据（等级：B级）：

1.含有传统孕激素制剂（含有左炔诺孕酮和炔诺酮）和新型孕激素制剂（口服避孕药中的去氧孕酮和屈螺酮和阴道避孕环中的依托孕烯）的复方激素类避孕药使用过程中发生VTE的风险相当，可同等推荐作为既往有静脉血栓栓塞发生风险女性的避孕需求。

2.仅含有孕激素的药片、皮下埋植剂或左炔诺孕酮宫内节育释放系统更适用于存在静脉血栓栓塞发生高风险、心肌梗死或既往有卒中病史及发病高风险的女性（USMEC第2类）。

3.哺乳期女性在产后的任何时间段内均可使用仅含单一孕激素的避孕药，对于拟使用复方激素类避孕药物满足避孕要求的女性来讲，则宜在产后4-6周后根据其发生深静脉血栓的风险决定使用与否。

4.肥胖女性可以使用任何类型的激素类避孕药物。因为多重的临床证据已反复确认了激素类避孕药的有效性不受人体质量的影响。

5.对于患有心理抑郁障碍的女性仍可使用所有类型的激素类避孕药物（USMEC第1类），因为包括醋酸甲羟孕酮在内的激素类避孕药的使用均不会加重抑郁女性原来的病情。

6.妇科医护人员在对于既往有乳腺癌家族史或经基因检测发现存在乳腺癌基因突变（如BRCA1 和 BRCA2基因突变）但未确诊为乳腺癌的女性提供避孕措施推荐时不需要限制任何激素类避孕药物的使用。

7.对于口服利福平和抑制肝药酶的抗癫痫药物、抗逆转录病毒药物的女性，推荐使用醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内释放节育系统减少其对类固醇激素类避孕药使用效果的影响，降低避孕失败的风险。由于复方激素类避孕药或单纯的含孕激素避孕药片在与此类药物作用后会降低其避孕效果，增加避孕失败的风险，故不推荐使用（USMEC第3类）。

以下推荐建议主要是基于共识和专家建议（等级：C级）：

1.对于身体健康、不吸烟、无特异性心血管疾病病史的女性可一直使用复方激素类避孕药到50～55岁（USMEC第2类）。

2.不推荐通过常规检测女性体内卵泡刺激素FSH水平来判别使用激素类避孕药的女性绝经与否且告知其是否不再使用避孕药，因为这可能会造成误解。

3.对于行减重手术后可能会影响到药物吸收的女性不推荐使用口服避孕药物（复方激素类避孕药和单孕激素避孕药均不推荐），因为其避孕效果可能会受到影响（USMEC第3类）。非口服类避孕药物的使用不受限制（USMEC第1类）。

4.对于乳腺癌治疗后有避孕需求的女性，可推荐使用铜制宫内节育器作为合适的避孕措施（USMEC第1类）。

5.对于乳腺癌幸存者是否适合使用左炔诺孕酮宫内节育释放系统（LNG-IUDs），应权衡LNG-IUDs的使用后导致未知癌症复发风险增加还是获益增加来确定，应重视个体化原则。对于这些患者，应与其当时主治的肿瘤科医师协商后再做决策。

审校专家

徐晖

徐晖，男，1973年3月出生。1997年6月毕业于山东医科大学临床医学系，获得学士学位，2010年6月毕业于山东大学医学院，获得妇产科硕士学位。自1997年7月至今在山东大学第二医院妇产科从事临床医疗工作。2013年9月聘为副主任医师。主要擅长妇科肿瘤、微创领域。承担山东省科技厅及卫计委基金项目各一项，迄今在国内外杂志发表论文7篇，SCI收录2篇, 主编专著2部，参编专著7部。

主要社会兼职

1.山东中西医结合学会生殖内分泌专业委员会常务委员

2.山东省微量元素科学研究会妇产科专业委员会第一届委员

3.山东省抗癌协会妇科肿瘤分会首届青年委员会委员

4.山东省医师协会妇科微创医师分会第一届委员会委员

5. 山东省医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛委员会第一届委员

6. 济南市健康服务促进会常务理事

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